漂白常见问题解答
发布时间: 2010-04-22 17:48 来源: 荆楚网
进入电子报
一、什么是最有效安全而又经济的牙漂白方法？
最好的漂白方法应该是既安全有效，又经济。
特制托盘中使用10％的过氧化脲是最安全、最有效、最经济。其效果最好，且稳定持久，对医生和大多数病人来说非常简单，容易操作。
较高浓度的过氧化脲可产生更多的过敏和反弹现象。尽管高浓度过氧化氢的诊室漂白一次治疗后马上可以看见效果，但临床上往往要2～6次（平均三次）漂白，才可达到最佳效果。
市售（OTC）漂白产品，往往无需医生做出临床诊断，病人从市场上买回来按照说明书使用，有一定的漂白效果。然而其疗效，安全性均不及在医生诊断前提下正确处方的漂白方法。
二、托盘家庭漂白的治疗过程如何？
以托盘为载体，牙托材料最好是薄而清透、柔软的材料。最初的牙托是马蹄形设计，边缘止于附着龈上2 mm，牙的唇颊面不预留空间。如果担心有软组织接触，可设计成扇形，牙托仅覆盖在牙齿上。制作牙托时，在模型上牙的唇颊面留有储药池空间。使用高粘性的漂白材料。
方案一，夜间睡觉佩戴装漂白剂的牙托；或，方案二、白天间歇佩戴2～4小时。
方案一的夜间佩戴容易操作，对日常生活影响小，每次使用药物接触的时间长，唾液分泌少，所以病人较易配合（有较好的依从性）。若牙托干扰睡眠则可选择方案二。
漂白所需时间：普通牙需1～6w，烟碱着色牙需1～3个月，四环素牙则需2～6个月或更长。对漂白期望值过高的病人常常不能让其满意。
三、漂白能改善那些牙着色？
对由增龄性、食物源性及固有的（生来具有的）牙着色漂白效果最好。
对四环素牙也有疗效，但灰调着色可能不容易完全消除。成人期形成的四环素牙可由于治疗面部皮肤疾病的二甲胺四环素的使用形成继发性牙着色，常常沉淀在继发性牙本质，也可通过局部渠道，四环素被分泌到唾液中，被牙体吸入。
对创伤造成的牙变色漂白效果也非常好。X线片没有明显的髓腔和牙周病变的着色牙。无论牙髓活力状况如何，都有良好的预后。
漂白对棕色氟斑牙通常也很有效，尽管白垩色斑点不会改变。
瓷贴面修复前使用牙漂白可以降低贴面底层颜色而减少或免除对遮色材料的使用，从而显得自然。有的病人经过漂白以后甚至可以不再需要选择贴面修复了。既不需破坏牙体组织，又节省费用。对已经贴面修复牙的漂白，可以从舌腭侧给药，可达到重新漂白的效果，同时还帮助去除贴面边缘的着色。
四、氟斑牙的治疗有哪些新概念？
高氟摄入经常伴随着牙体呈现白垩色或棕色。采用机械磨除的方法较家庭漂白出现得早，为医生们所熟悉。其中微打磨（microabrasion）方法是使用盐酸和浮石来软化和去除釉质，用橡皮障隔离患牙，使用慢速手机打磨。微打磨与漂白不同，它是将表面有缺陷的釉质去除掉。按上述方法打磨每5秒钟可去除12um~26um的釉质。
近年来有人使用高速碳钢车针一次磨除较多的表层釉质，然后用抛光复合树脂的抛光砂片，抛光锥和抛光糊剂进行抛光。被称为"深打磨"（macrobrasion或megabrasia）技术。Haywood推荐使用Sof-lex系统的抛光砂片（采用黑色或者三种蓝色砂片较好）初步抛光，再采用Enhance树脂抛光锥和金刚砂抛光糊剂的效果很好。这种方法可以不用橡皮障。
夜间活髓牙漂白技术的出现为氟斑牙治疗提供了更为保守治疗的方法，对棕色氟斑牙或白垩斑较少者，如果釉质表面完整、硬度正常，可首先考虑夜间漂白。漂白而不打磨可保留了富含氟的釉质层。在有必要的情况下考虑辅以打磨。
这种技术可以去除80％的棕色。在一个病例报告中，4～6w内就去除了中切牙的孤立的棕色着色岛，并且疗效保存了10年，没有进一步治疗。大多数棕色氟斑牙的漂白效果令人满意。较少病人需在1～3年后重新漂白。
对牙面呈广泛白垩色，形态差的氟斑牙，可选择微打磨。白垩色去除后牙色通常显得更深，应把漂白跟上。
如果白垩色斑块呈孤立散在特征，最好先漂白，使牙底色变白，这样白垩色斑块虽然并没有消失，但却不显得那么明显而不需进一步治疗。有时白色斑块可因漂白更显（称为splotchy stage，显斑阶段），这种暂时性白斑增强是由于不同形成的釉质结构所至，其对过氧化脲反应更为敏感。但一般在漂白完成后回到原色。如果漂白后白垩色斑仍明显，则可进行微打磨或深打磨。对这种情况应告知病人，白色斑块下面的牙结构可能存在严重的缺陷，打磨会使其暴露出来，往往需将其去除后用复合树脂修复。
六、为什么要强调漂白过程中需医生指导？
病人缺乏专业知识，需要医生为其提供检查、诊断方面的帮助。病人要求漂白的牙齿，医生检查发现有些是因为死髓等原因所致，需做根管治疗。还有的是龋坏变色，需要修复治疗，另外，树脂修复后产生继发龋而变色牙只需重新充填。这些判断都要依赖医生检查和指导。
漂白托盘的适合性对漂白的疗效十分关键，因为漂白剂如果不能通过托盘均匀可靠地附着到牙面上，就会大大降低漂白疗效，并且会增加发生咬及颞下颌关节问题的几率。更为严重者还可因牙托的不合适而对牙产生正畸力量，出现牙的移动。因此，为安全和疗效起见，建议医生使用ADA认可的漂白产品。一些市售或邮购的漂白产品存在质量不佳，pH值过低，保质期较短等问题。漂白在医生的监控和指导下完成有利于了解副作用的出现并正确及时处理。建议为病人留存漂白前后的照片，除了可记录颜色的变化外，还可以记录牙体的原始状况，如牙表面或切端有无缺陷等，以避免将其归咎于漂白治疗。
七、夜间活髓牙漂白是否有禁忌症？
漂白部位有多颗瓷冠或者复合树脂冠或者存在广泛复合树脂充填。漂白不能使上述牙色材料改变颜色。如果因漂白而必须替换已有较多修复体以匹配漂白后牙体颜色，将大大增加病人经济负担，所以不建议这类病人漂白。
尽管没有科学证据将怀孕列为禁忌症，但孕妇最好不要漂白。漂白是一项择期治疗，没有必要赶这个时间。另外，漂白可能加重妊娠性龈炎。
只要漂白剂的pH值不是太低，长期漂白对牙的结构是安全的。理想的漂白效果应和他们的眼白相称。然而，如果他们想让牙齿更白，可以延长漂白。但并不是每个病人都能达到他们所期望的程度。漂白达到该个体的极限后某种程度后即使延长漂白时间也没有明显效果。
八、医生如何掌握漂白的疗效预后？
对有牙过敏症，或漂白期间出现严重过敏者不宜漂白。尽管严重的四环素着色不一定是禁忌症，然而这种病例是漂白最为困难的，尤其是深灰色和蓝色。从部位上来看，龈1/3的着色最难漂白。
老年人龈退缩常常导致牙根明显地暴露显深黄色。漂白不能使其变白，具有明显半透明的牙体在漂白后可变得更透明，给人发暗而非白亮的感觉，这种情况也要告诉病人应慎重考虑预后。在咬合允许的条件下，可在腭侧用复合树脂减少因半透明性。灰色的牙体有多种预后。四环素造成的灰色很难去除；由腭侧银汞充填物造成的灰色，可将银汞替换后再行漂白。长期漂白可使银汞周围牙体变绿。对广泛白垩色斑块漂白，很难预测白斑背景的漂白效果。不过，可以肯定的是漂白不会造成白色斑块过白。
如果病人有颞下颌关节紊乱、磨牙症病史，应谨慎对待，选择白天漂白方案。
九、漂白剂中什么物质改变了牙表面、釉质或本质的颜色？
过氧化氢、过氧化脲通过釉质、牙本质渗透进入牙髓只需几分钟的时间，漂白剂不仅去除牙的表明着色，而且可使牙齿内部固有的颜色发生改变。漂白是一种氧化过程，但我们还不清楚牙齿的颜色如何产生的，所以也不知道漂白究竟怎么在改变牙的颜色。漂白并未明显影响牙的硬度或结构完整性。。
十、延长期漂白适合于哪些着色牙？
因为很多产品的套装都是1～2w的药物量，有人就认为经1～2w的漂白达就都能达到最佳美白效果。实际上有些变色牙往往需要经长时间漂白，如6w才产生满意的效果。一些顽固性着色牙，如尼古丁着色牙，可能需要1～3个月的时间才能漂去着色。最顽固的着色，如四环素牙，往往漂白2个月后才有实质变化，一般需要2～6个月夜间漂白来减轻或消除着色。
医生常常不能把握病人在多大程度上愿意接受2～6个月的漂白，这取决于医生的宣传作用。应帮助病人了解到困难病例的漂白如同减肥和锻炼身体一样。需要坚持和耐心。只要病人充分认识到漂白的益处，他们是愿意投入和配合的。长期佩戴漂白牙托不会比带夜磨牙合垫和止鼾器难受。
夜间托盘漂白的方法最适合长期漂白，病人容易接受，可最大限度地利用药物，因而降低了花费。
研究表明在漂白的头1～2小时，可消耗掉托盘内50％的过氧化物。但剩余的有效成分在2～6小时内仍缓慢释放。如果病人仅戴2小时就去掉牙托，就相当于丢弃了一半的活性材料，导致漂白时间的延长和治疗费用的增加。
对四环素牙长期漂白的预后应考虑到着色区域对成功的预后的影响。通常靠近切端的着色容易漂白，原因是从切端向龈端，着色的牙本质逐渐变厚，覆盖的釉质逐渐变薄。另一个要考虑的是着色牙的色调，对于深灰、兰色要达到完全漂白最困难。
十一、长期夜间活髓牙漂白安全吗？
根据对夜间活髓牙漂白2～6w的病例10年的跟踪报道，未发现有牙敏感持续不消退的病例。更没有因漂白而导致根管治疗的情况，也未见牙根内、根外吸收的现象。Haywood对夜间漂白6个月的病例追踪7年，结果和2～6w相同。
10％～15％过氧化脲、1～3％H2O2已作为一种合理的家庭漂白处方药品。自从60年代以来该材料一直作为口腔杀菌剂和清洁剂广泛使用。是获联邦药品管理局（FDA）批准的安全药品。10％的过氧化脲用于治疗新生儿鹅口疮已经有很长的历史（每次餐后10分钟在舌头上滴10滴）。治愈平均需要4天（2～7天不等），而没有用药则需要2～8w的时间。也有在青少年、老年人中其它用途的安全性报道。
过氧化物之所以被关注是因为它产生的自由基具有潜在引起细胞变化的作用。然而，世界卫生组织回顾了1985年以来的文献得出结论：没有足够的证据表明H2O2会导致动物或人体癌症。另外，过氧化氢在口腔环境与实验室研究环境下的作用机制是不同的。这是因为唾液中有过氧化氢酶。倒是有研究表明过氧化物可增强致癌物的致癌作用，所以要求病人牙漂白期间不要吸烟。但另有有学者通过对大样本动物施以3％过氧化氢处理，作了长期观察，结果未能发现过氧化氢对对动物的损害和促进癌变等作用。研究甚至认为过氧化氢都没有增强抽烟的致癌作用。过去十多年大量临床安全使用报告进一步证实了漂白的安全性。
十二、贴面修复后还能漂白吗？
Haywood和Parker用贴面修复四环素牙后，从腭侧漂白，通过改变牙体颜色使贴面颜色变化。所以如果贴面戴入后，如果牙出现颜色反弹，可腭侧漂白，利用贴面的半透明性改善美白效果。
十三、漂白的主要副作用是什么？发生的频率怎样？
家庭漂白的一项双盲实验发现，仅一天的漂白就有55～75％的病人感觉不同程度的过敏症状。有趣的是，在不使用过氧化脲的安慰剂组中也有30～35％的病人过敏。还有研究表明，只戴托盘空白组中也有18％的过敏。从这些数据中可以认为引起过敏的因素不仅是漂白制剂，对牙体的任何操作，使牙的任何受力都有可能引起过敏。
十四、处理过敏有哪些方法？
家庭漂白者可调整漂白频率（每天或隔天等）、漂白时间（每天1～8小时）和过氧化脲浓度。一般情况下停止漂白几天后过敏自然消退。涂氟或用脱敏牙膏刷牙是一种传统的处理牙过敏方法。近年来学者们发现将硝酸钾、氟化物放入托盘佩戴处理过敏很有效。硝酸钾能通过釉质、牙本质渗入牙髓腔，它的作用象止痛剂和麻醉剂一样阻止痛觉循环去极化后的复极化。氟化物则主要作为小管阻塞剂，堵塞牙本质小管孔，减缓管内液体流动而消除过敏。
一些公司提供了漂白剂配套的3～5％硝酸钾制剂，在需要时应用于漂白托盘中。或者使用脱敏牙膏。这种牙膏含5％硝酸钾（FDA批准的最大剂量），将其放入托盘戴10～30min。有病人戴入后牙龈有烧灼感，不是硝酸钾的原因，可能是牙膏中硫酸月桂基钠（sodinun lamryl sulfate）的作用。
近来有些产品将硝酸钾合入漂白凝胶中，既减少牙过敏的副作用又不降低漂白功效。
十五、儿童及青少年是否适合漂白？
是的。多见于混合牙列，萌出的恒牙较黄，氟斑牙，四环素牙和已作根管治疗的单颗变色牙（已作或未根管治疗）。为了使托盘获得较好的固位，使用非扇形托盘为好。
乳牙通常不需要漂白，因其已经非常白（称为"奶牙"）。不过外伤造成的牙变色不美观，可用复合树脂贴面、冠覆盖变色牙，也可以在牙髓摘除术后采用根管内漂白或托盘家庭漂白。这些治疗要求病人依从性好，由于乳牙将会脱落，所以要考虑费用投入是否值得。
十六、如何治疗单颗仍是活髓或活力状况不确定的变色牙？
单颗牙变色通常是由创伤引起的，牙的活力状况可能是也可能不是活髓。这类牙出现棕色变色是由于牙本质小管吸入血液中铁色素，用夜间活髓牙漂白处理很有效，可作为首选。当然，前提是患牙不应有任何症状，根尖周X线片无病变。医生可根据病人的要求选择对单颗牙的漂白还是全口牙的漂白。
如果仅单颗牙漂白，制作个别托盘时将变色牙两边唇侧托盘材料去除开窗，实现对变色牙的准确用药。直到与周围牙颜色相协调。
当然如果其他牙也需要漂白，则按照经典的方法制作托盘进行漂白。
十七、根管治疗的变色牙使用什么技术漂白？
如果是已经完成了树脂充填的变色牙，可首先以低浓度的过氧化物按上述的方法作个别牙的外漂白，以避免拆除树脂充填。也避免了35％高浓度H2O2根管内漂白的潜在危害。有资料表明，35％的过氧化氢根管内漂白创伤所致的死髓牙，有可能出现颈部根管内的吸收，而且辅以加温来提高漂白效果则更容易导致内吸收。
如果根管治疗已经完成但没有树脂充填，那么用10％过氧化脲根管内内漂白即安全又有效。牙体预备的方式与传统的"working bleaching"漂白一样。
具体操作步骤如下：
从开髓孔取出充填物，去尽髓室中残髓。深度预备至釉牙骨质界附近，在根管内相当于釉牙骨质界CEJ处封闭0.5mm厚的光固化玻璃离子，以隔离根管和髓室，然后光固化。将少量的10％过氧化脲注射到髓室内，其上置一小棉球暂封。每2～3w换一次药。漂白结果满意后停用漂白剂，仅用暂封材料封闭2w，再以复合树脂充填开髓孔。正确选择树脂颜色可在一定程度微调漂白牙的颜色。
也可采用内漂白和外漂白结合的方法，与working bleaching不同之处在于需要为患者制作一副非扇形托盘，漂白期间不封闭开髓孔，彻底暴露髓室。指导病人使用10％过氧化脲从内、外两个方向给药。睡觉前将少量10％的过氧化脲挤入髓室，并在对应的托盘内放药，夜间佩戴。每天早晨取下托盘，用注射器水冲洗髓室，然后用牙签将棉球填塞髓室防止食物进入。如果牙颜色与其余牙齿匹配即可停止漂白。对有些最终不能达到邻牙颜色者，可采用贴面等方法修复。
(本文来源：荆楚网 编辑：罗大伟)
关键词：