14. 激素加泰能致二重感染

　　临床资料：患者，女，22岁，因患系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾病在当地医院服用激素2年，强的松10mg l／日服用半年。听信广告宣传而到某医院求治SLE，因病情变化，发生呼吸道感染及腹水症，该医院在使用强的松的基础上加用地塞米松30mg冲击量治疗3天，同时给予亚胺培南—西司他丁钠（泰能）0.5 g静滴，2／日，连续用药12天，用药第5天患者感觉口腔异味，继而口腔黏膜及舌体表面破溃、疼痛。双下肢大腿皮肤出现瘀斑，并出现发热、咳嗽症状。转入我院时查体：体温38.8℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压168／115mmHg，神志清楚，贫血外貌。右髋部及右大腿外侧有大片皮肤瘀血斑，左侧大腿外侧有小片皮下瘀血斑。口腔颊粘膜，软腭和硬腭后部可见黄白色脓苔附着，舌体两侧覆盖黄白色脓苔，舌面可见多处溃疡面，齿龈上可见多处小溃疡面。咽部充血，两肺呼吸音增粗，两肺底可闻及细小湿罗音，左侧为甚，心界向左扩大，心率104次／分，律齐，胸骨左缘3—4肋间可闻及Ⅲ级以上高调吹风样收缩期杂音。腹部膨隆：腹软、肝、脾肋下末触及，移动性浊音（十），双肾区叩击痛（+）。双下肢重度指压痕。X线胸片提示两肺野大片阴影，密度不均匀，两肺门、心影及两肺显示不清。提示两肺广泛炎性感染。B超：①双肾呈肾功受损改变；②下腔静脉增宽；③瘀血肝改变。超声心动图：①二尖瓣口轻度返流；②三尖瓣口轻度返流；③主动脉瓣口轻度返流；④心功能不全。结肠纤维镜检查：乙状结肠、直肠黏膜水肿明显，轻度充血，肠腔亦可见轻度痉挛、黏膜表面分泌物多。肛管充血明显。口腔分泌物涂片找到霉菌。痰培养：①找到霉菌孢子；②铜绿假单胞菌。大便培养有红酵母菌样菌生长。白细胞2.68*109／L，中性粒细胞83.9％，淋巴细胞11.6％，单核细胞4.5％；红细胞3.73*1012／L，血红蛋白105 g／L，血小板66*109L；总胆红素10.3μmol／L，直接胆红素4.2μmol／L，丙氨酸氨基转移酶1U／L，天冬氨酸氨基转移酶31U／L，总蛋白53g／L，白蛋白33.2g／L，球蛋白19.8g／L，白球比值1.7，葡萄糖4.9mmol／L，尿素氮25.1mmol／L，肌酐251.1μmol／L，尿酸613.1 μmol／L，胆固醇3.85mmol／L，甘油三酯2.6mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol／L，低密度脂蛋白2.3mmol／L，钾3.64mmol／L、钠130.6mmol／L、氯106.3mmol／L、钙2.39mmol／L。尿pH5.5，比重1.015，潜血++，尿蛋白+++。颗粒管型0—1／HP。诊断：①系统性红斑狼疮；②狼疮性肾病；③肾功能不全、氮质血症期；④心功能不全，心功能Ⅲ—Ⅳ级；⑤口腔真菌感染；⑥肺部真菌感染。病情十分严重。

　　病因分析：患者长期使用激素治疗，因呼吸道感染，加用了大剂量、长疗程的亚胺培南一西司他丁钠（泰能）。同时使用大剂量地塞米松冲击治疗，造成体内菌群失调，诱发二重感染。

　　治疗经过：给予氟康唑口服50mg 1／日，治疗5天；大蒜素120mg加入10％葡萄糖注射液中静滴1／日，治疗13天；雷公藤多苷片10mg 3／日；速尿40mg静注2／日；硝苯地平（心痛定）10mg 4／日；腹透液250m1+甘露醇注射液30克保留灌肠1／日；地高车0.125mgl／日；复合维生素B2片，3／日；阿奇霉素0.25g 1／日，治疗5天；强的松10mg 1／日，葡萄糖酸钙1.0g 3／日；肌苷0.2g 3／日，百令胶囊1.0g 3／日，碳酸氢钠1.0g3／日；间断输血、白蛋白和脂肪乳，口腔护理每天6次。经过3周治疗，病情无改善，痰培养有黑曲霉菌生长。口腔分泌物及粪检霉菌消失。胸部X光片仍为广泛炎性感染。血总胆红素81.9μmol／L，直接胆红素46.3μmol／L，丙氨酸氨基转移酶9U／L、天冬氨酸氨基转移酶63U／L，总蛋白60.7g／L、白蛋白32.8g／L，球蛋白27.9g／L，白球比值1.2。葡萄糖3.9mmol／L，尿素氮24.5mmol／L，肌酐306.5μmol／L、尿酸687.1μmol／L、钾3.37mmol／L、钠136.1mmol／L、氯107.8mmol／L、钙2.42mmol／L；白细胞14.9*109／L，中性粒细胞91％，淋巴细胞9％，红细胞14.9*109／L，血红蛋白93g／L，血小板135*109／L。体温降至36.3℃，呼吸25次／分，脉搏84次／分，血压130／80mmHg，口腔黏膜恢复正常。皮肤黄染，腹部膨隆，腹水征（++），肝、脾触诊不满意。病人拒绝继续治疗，自行出院。

　　经验总结：系统性红斑狼疮是严重的胶原组织系统疾  病，损害全身主要脏器，通常均采用激素疗法，本例激素治疗长达2年，已出现肾功衰竭和心功能不全的症状，由于大剂量、长时间使用亚胺培南一西司他丁钠，引起白细胞、血小板减少，肾功能损害加重及抗生素相关腹泻（患者在住院期间曾排出过一段长约40cm的肠粘膜）。激素的长期使用，降低了机体的防疫功能，大剂量抗菌药物引起菌群失调，发生真菌感染后，因患者的原发病不能停用激素，虽用了大量抗真菌药，使消化道真菌感染得以控制，但肺部因真菌和铜绿假单胞菌感染，药敏结果提示几乎无敏感药物，故肺部感染始终未能控制，造成了不治的局面。

　　教训：使用亚胺培南一西司他丁（泰能）应控制疗程在5—7天，肾功不全者应按肌酐清除率计算用药剂量，否则常规剂量用药会加重肾功能损伤。