9. 喹诺酮类引起血小板减少性紫癜合并急性肾功能不全

　　患者女性，67岁，因急性胃肠炎于晚间23：00看急诊使用0.2％环丙沙星注射液100m1静滴1次，口服诺氟沙星0.2g，3／日，次日8时又一次使用0.2％诺氟沙星注射液100ml静滴1次。患者在10小时内使用环丙沙星200mg，诺氟沙星800mg，第1次输液时感手背及面部发痒。当时未见起疹，第2次输液后即刻出观双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，因皮疹和尿量减少（<500ml／24h）2天来院就诊。入院查体：体温、脉搏、呼吸及血压均正常，心电图大致正常，X线示心、肺、膈无特殊，B超示肝、胆、脾无异常，左肾上极局限性肾盏扩张。查血：白细胞儿9*109／L，中性粒细胞91％，淋巴细胞9％，红细胞3.23*1012／L，血红蛋白105 g／L，血小板37*109／L。血糖5.05mmol／L，尿素氮20.25mmol／L，肌酐278.7μmol／L，肝功能正常；钾3.86mmol／L，钠132.9mmol／L，氯99.5mmol／L，钙2.4mmo/L。凝血酶原时间10.4 s，纤维蛋白原0.495g／L，大便潜血试验阳性。

　　诊断：①药物性血小板减少性紫癜；②急性肠胃炎；③急性肾功能衰竭。

　　治疗经过：立即停用喹诺酮类药物，给予10％葡萄糖注射液250m1+地塞米松10mg静滴，1／日*5天，10％葡萄糖注射液250m1+维生素C 3g静滴，1／日*14天，云南白药0.5g，3／日*12天，10％枸橼酸钾10m1，3／日*14天，阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3／日*14天，强的松10mg，3／日*14天，10mg，2／日*3天。复查白细胞12.3*109／L，中性粒细胞88％，淋巴细胞10％，单核细胞2％，红细胞2.94*1012／L，血红蛋白109g／L，血小板213*109/L，肝功能正常；血糖6.46mmol／L，尿素氮8.46mmol／L，肌酐68.4μmol／L，尿酸128.6μmol／L，钾3.81mmol／L，钠138.1mmol／L，氯105.4mmol／L，钙2.19mmol／L。凝血酶原时间11s，纤维蛋白原0.495 g／L，大便潜血试验阴性；出血时间1s，凝血时间4s。住院治疗18天，皮疹明显消退，每日尿量2500m1，血小板及肾功能恢复正常，临床治愈。

　　经验总结：喹诺酮类药物主要由肾脏排泄，常规剂量就可能使老年人肾功能受损，而患者在10小时内接受了较大剂量的喹诺酮类药物。本例用药后连续2天少尿，出现眼睑浮肿。血尿素氮、肌酐异常增高，为急性肾功能不全的临床表现。血小板减少至37*109／L，凝血功能异常，是因为使用喹诺酮药物引起了Ⅱ型变态反应（又称细胞毒型变态反应或溶细胞型变态反应）。因变态反应引起的紫癜主要与血管壁的损伤和血小板减少有关。过敏性紫癜主要累及皮肤、胃肠道、关节、肾等。本例患者主要表现是皮肤紫癜和急性肾功能不全。由于诊断明确，针对Ⅱ型变态反应制订治疗方案，分3个步骤：①去除致敏原：停用喹诺酮类药物；②合理使用糖皮质激素，大剂量、短疗程，快上快下；③抗过敏及对症治疗：使用止血药和抗过敏药及保护性支持治疗。使患者在3周内得以康复。提示：老年患者使用喹诺酮类药物应慎重，避免同时使用2种以上喹诺酮类药物，用药时应监测肾功能、血常规和凝血功能。