8. 解热镇痛药致全血细胞减少

　　患者女性，13岁，因咳嗽、咽痛10天伴发热5天入院，曾在门诊用乙酰螺旋霉素和头孢拉定治疗6天。无药物过敏史，体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸18次／分，血压90／60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤无皮疹及出血点。查血白细胞5.8*109／L，中性粒细胞69％，淋巴细胞31％。X线胸片示：两肺门及两下肺纹理增强。因发热原因尚不明确：暂未给予治疗。住院当晚体温升至40℃，21：00服去痛片0.25g，第2天服布洛芬0.05g 2／日，第3天上午服用布洛芬0.05g，下午用双氯芬酸钠栓1粒直肠给药，晚间肌注复方氨基比林250mg，住院第4天检查白细胞2.5*109／L，中性粒细胞65％，淋巴细胞34％，嗜酸性粒细胞1％。红细胞3.44*1012／L，血红蛋白98g／L，血小板59*109／L。血钾3.83mmo/L，钠130.2mmol／L，氯102.1mmol／L，钙1.92mmoL／L，总胆红素11.3μmol／L，直接胆红素4.5gmol／L，丙氨酸氨基转移酶65U／L，天冬氨酸氨基转移酶171U／L，总蛋白51.4g／L，白蛋白30.4g／L，球蛋白21g／L，白球比值1.4，尿素氮2.9mmol／L，肌酐59μmol／L，尿酸42.2 μmol／L，风湿全套检查结果均为阴性，肥达氏反应阴性，血沉6mm／h，结核抗体阴性，肺炎支原体抗体IgG弱阳性，IgM阴性。肌酸激酶177U／L，肌酸激酶同工酶18U／L。α—羟丁酸脱氢酶606U／L，乳酸脱氢酶177U／L。补体C3 0.59g／L，C反应蛋白77.50mg／L，IgG9.09g／L，IgA l.72Z／L，IgM l.20g／L。骨髓检查提示：①感染性髓象；②反应性网状细胞增高。涂片见骨髓增生活跃，粒：红=7.0：1。粒细胞系统：中性中、晚幼粒细胞比例增高，部分细胞可见中毒颗粒及空泡变化。部分细胞核结构疏松。红细胞系统：比例减少，部分细胞呈巨幼样变，成熟红细胞大小不等。淋巴细胞未见异常。网状细胞：比例增高，可见双核及吞噬性网状细胞。浆细胞：比例增高，形态大致正常。全片见巨核细胞45个，血小板少见。血培养：臭鼻克雷伯氏菌。

　　诊断：败血症。

　　诊断分析：患者因高热住院，确诊前多次使用解热镇痛药，3天内使用了3类4种解热镇痛药。乙酸类：双氯芬酸钠栓；丙酸类：布洛芬；吡唑酮类：去痛片及复方氨基比林。双氯芬酸的副作用之一是可引起血小板减少，白细胞减少。粒细胞缺乏，溶血性贫血及再生障碍性贫血。布洛芬可引起白细胞减少。去痛片为复方制剂，内含氨基比林0.1g，非那西丁0.15g，咖啡因50mg，苯巴比妥15mg。复方氨基比林注射剂每支含氨基比林0.143g，巴比妥钠0.057g。氨基比林可以引起致命性粒细胞缺乏症。4种药物均可引起白细胞、血小板减少，虽有3种药物仅用1次，而4种药物的副作用叠加足以引起患者全血细胞减少。

　　诊断：解热镇痛剂致粒细胞减少。

　　治疗经过：立即停用所有解热镇痛剂，给予5％葡萄糖注射液500ml+肌苷0.4g+辅酶A100U+地塞米松2mg静滴1／日*6天，5％葡萄糖注射液500 m1+维生素C 2 g静滴1／日*6天，5％补血康50ml静滴*2次。同时针对原发病选择亚胺培南一西司他丁制剂（泰能）0.5g加入0.9％氯化钠注射液100m1静滴2／日*7天，10％葡萄糖注射液250ml+甘利欣30ml静滴1／日*8天，氟康唑5mg，1／日，口服*8天，0.9％氯化钠注射液100m1十头孢曲松（罗氏芬）2g静滴2日*10天，10％葡萄糖注射液250ml+门冬氨酸钾镁20m1+辅酶A100U静滴1/日*13天。氨酰心胺12.5mg口服1／日*10天。第9天体温降至正常。第10天血常规恢复正常。复查肝肾功能、电解质和肌酶均恢复正常。病愈。

　　经验总结：本例病情凶险，在败血症诊断尚不明确时，因持续高热，3天内连续使用多种解热镇痛药。虽然在短时间内能降低病人体温，但由于4种解热镇痛药的相同副作用累加，造成病人的全血细胞急剧下降，以白细胞和血小板下降最为明显。骨髓检查排除血液病，说明血常规的变化不是原发病，而是继发的改变，是由解热镇痛药引起的。告诫人们在使用解热镇痛剂时要慎重，不可以几种药联合交替使用，用药期间应监测血常规，一旦发生血细胞下降，应立即停用解热镇痛剂，并对症治疗。