7. 硫唑嘌呤致骨髓抑制

　　患者女性，39岁，10年前行同种异体肾移植手术，术后一直服用环孢素A，霉酚酸酯（骁悉）及强的松三联抗排异治疗。术后半年内每月查肝、肾功能及血常规，均在正常范围。半年后因经济原因，停用霉酚酸酯，换用硫唑嘌呤50mg 1／日，与强的松、环孢素A联合抗排异治疗。换药前各项检查正常。白细胞为6.0*109／L，中性粒细胞66％，淋巴细胞34％，红细胞为3.8*1012／L，血红蛋白110g／L，血小板178*109／L。换用硫唑嘌呤5天后，病人感乏力，咽痛，咳嗽，发热。查体：体温37.3℃，脉搏86次／分，呼吸、血压正常。第10天，患者口腔黏膜发生溃疡，头发大片脱落，12天后头发全部脱光。急查血常规白细胞0.7*l09／L，无法分类。红细胞3.18*1012／L，血红蛋白9lg／L，血小板63*109/L。

　　病因分析：患者肾脏移植后一直定期检查，在使用环孢素A、霉酚酸酯、强的松三联抗排异治疗期间，各项检查指标正常。而换用硫唑嘌呤后2周，血常规显著改变，发生骨髓抑制现象。硫唑嘌呤是硫嘌呤的衍生物，在人体内分解为巯嘌呤而起作用，具有嘌呤拮抗作用，由于免疫活性细胞在抗原刺激后的增殖期需要嘌呤类物质，而硫唑嘌呤通过拮抗嘌呤类物质而抑制免疫活性细胞的DNA合成，从而抑制淋巴细胞增殖，即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。本品对T淋巴细胞的抑制作用较强，较小剂量即可抑制细胞免疫。硫唑嘌呤的毒性反应是可有严重的骨髓抑制，导致粒细胞减少，甚至发生再生障碍性贫血，一般在用药6—10天后出现。该病人用5天时已感不适，用药10天即出现了口腔黏膜溃疡、脱发和骨髓抑制现象。

　　诊断：硫唑嘌呤严重不良反应致骨髓抑制。

　　治疗经过：立即停用硫唑嘌呤。将强的松10mg 1／日改为20mg l／日口服。给予重组人粒细胞集落刺激因子（非格司亭）300 μg，皮下注射1／日*3次。强力升白片2片口服3／日，肌苷0.4 3／日口服。2周后复查血常规白细胞4.6*109／L，中性粒细胞60％，淋巴细胞23％，单核细胞11.2％，嗜酸粒细胞4.9％，嗜碱粒细胞0.9％，红细胞4.04*1012／L，血红蛋白121 g／L，血小板183*109／L。症状改善，继续使用强的松10mg l／日，霉酚酸酯0.25g 2／日，环孢素A 100mg 2／日，未再发生骨髓抑制现象，2个月后，头发重新长出。现已存活十年。

　　经验总结：硫唑嘌呤的毒副反应是众所周知的，该患者换药前各项检查正常，换药5天已不适，就诊时查体未发现明显阳性体征。当时考虑用药时间尚不足1周，故未做进一步检查。直到病人已发生口腔溃疡及头发脱落，并有乏力、低热等症状时才复查血常规。因为病人用药情况简单明了，不难做出诊断。一经明确为硫唑嘌呤引起的造血功能障碍，立即采用了重组人粒细胞集落刺激因子治疗，同时加大激素剂量，辅以口服生血药物治疗。由于治疗及时，患者2周内血常规恢复正常，头发重生。告诫：服用硫唑嘌岭的患者，用药1周内如有乏力、不适、口腔溃疡等症状时，一定要及时检查血常规及其他生化检验。一旦发生骨髓抑制等重毒副反应，应立即停用硫唑嘌岭，给予较强的刺激骨髓造血功能生长的药物，足量足疗程治疗，只有及时治疗，才能避免发生再生障碍性贫血。