5. 抗生致急性肾功能衰竭

　　患者男性，57岁，退休工人。2008年11月15日晚间散步时不慎摔倒，当时右髋部疼痛、局部畸形、活动受限、不能直立行走。在家卧床休息十天，症状不缓解，于11月26日住院，经检查确诊为“右侧股骨颈骨折”。患者既往有高血压病，2007年2月患“脑梗塞”治愈后右侧肢体偏瘫。否认有其他疾病史，无药物过敏史。

　　入院后检查血液生化及常规等都正常，结果记录如下：白细胞7.9x109／L，中性粒细胞79.9％，淋巴细胞11.6％，单核细胞4.4％，嗜酸粒细胞3.7％，嗜硷粒细胞0.4％，红细胞4.52x1012／L，血红蛋白140g／L，血小板317x109／L。总胆红素9.37umol／L，直接胆红素1.92umol／L，丙氨酸氨基转移酶28U／L，天冬氨酸氨基转移酶19U／L，胆硷酯酶9917U／L，总蛋白60.8g／L，白蛋白39.4g／L，球蛋白21.4g／L，白／球1.84。尿素4.68mmol／L，肌酐60umol／L，尿酸31lurnol／L，二氧化碳23.9mmol／L，磷1.41mmol／L、镁0.83mmol／L、钾4.51mmol／L、钠142.7mmol／L、氯102.1mmol／L、钙2.33mmol／L、葡萄糖6.01mmol／L。凝血酶原时间11.7s，纤维蛋白元测定4.7g／L，活化部分凝血活酶时间28.9s，凝血酶时间测定11.9s。尿常规检查正常。心电图正常。B超：双肾囊肿，肝、胆、胰未见异常。X线检查：心肺未见异常。于2008年12月8日在全麻下行“右股骨颈骨折人工全髋关节置换术”，手术顺利，于当日中午一点钟安返病房。当日下年给予如下治疗：雅施达4mg 1／日、倍他乐克12.5mg 2／日口服；0.9％氯化钠250m1+血栓通注射液0.6g静滴1／日；0.9％氯化钠100ml+洛赛克40mg静滴1／日；10％葡萄糖250m1+盐酸克林霉素1.8g静滴1／日；0.9％氯化钠250m1+盐酸头孢甲肟2g静滴1／日；0.9％氯化钠250m1+鹿瓜多肽注射液12ml静滴1／日。

　　12月9日上午八点查房时发现患者术后12小时输液量1450ml，排尿量仅147ml，测血压147／89mmhg，尿少、尿引流瓶中的尿色混浊，有沉淀物。急查尿常规异常：尿胆元±、尿胆红素+、尿隐血+++、尿酮体±、尿蛋白质+++、尿亚硝酸盐+、尿白细胞±、偶见成堆白细胞。尿比密1.030、尿葡萄糖—、尿pH5.5、镜检白细胞21个／HP、红细胞18个／HP、可见非晶型盐类结晶。查血常规：白细胞9.0*l09／L，中性粒细胞88％，淋巴细胞5.6％，单核细胞5.1％，嗜酸粒细胞1.2％，嗜硷粒细胞0.1％，红细胞3.1*1012／L，血红蛋白96g／L，血小板195*109／L。总胆红素19.48umol／L，直接胆红素6.84umol／L，丙氨酸氨基转移酶35U／L，天冬氨酸氨基转移酶47U／L，胆硷酯酶5850U／L，总蛋白46.6g／L，白蛋白29.5g／L，球蛋白17.1g／L，白／球1.73，前白蛋白0.20g／L。尿素16.53mmol／L，肌酐220umol／L，尿酸435umol／L，二氧化碳21.4mmol／L，磷1.31mmol／L、镁0.68mmol／L、钾4.73mmol／L、钠139.1mmol／L、氯102.1mmol／L、钙2.09mmol／L。停用头孢甲肟和克林霉素，给予头孢硫眯2g加入0.9％氯化钠250ml静滴2/日和氧氟沙星甘露醇200ml静滴1／日。

　　12月10日停用氧氟沙星甘露醇和头孢硫脒，改用头孢地嗪钠抗感染治疗。12月11号尿量仅有30ml，查肾功能进一步损害，血常规：白细胞9.2*109／L，中性粒细胞80.9％，淋巴细胞14.9％，单核细胞4.2％，红细胞2.74x1012／L，血红蛋白82／L，血小板166*109／L。总胆红素12.75umol／L，直接胆红素2.11umol／L，丙氨酸氨基转移酶22U／L，天冬氨酸氨基转移酶19U／L，胆硷酯酶5951U／L，总蛋白53.4g／L，白蛋白33.4g／L，球蛋白20g／L，白／球1.67，前白蛋白0.24g／L。尿素17.26mmol／L，肌酐717umol／L，尿酸454umol／L，二氧化碳21.5mmol／L，磷1.14mmol／L、镁0.84mmol／L、钾4.26mmol／L、钠140.5mmol／L、氯102.2mmol／L、钙l：97mmolYL、。

　　诊断：

　　1.右股骨颈人工全髋关节置换术后。

　　2.药物性肾损害，急性肾功能衰竭。

　　3.药物性溶血性贫血。

　　治疗经过：

　　1.停用头孢甲肟、克林霉素、氧氟沙星甘露醇及一切可致肾损伤的药物。

　　2.抗组胺药物治疗，10％葡萄糖250m1+10％葡萄糖酸钙20ml静滴1／日*6天；口服开瑞坦10mg l／日*12天。

　　3.2008年12月12日开始进行血液透析，每周两次。（透至2009.1.10.）

　　4.对症支持治疗。力蜚能10mg l／日*12天；金水宝2粒3／日*12天；大蒜素40mg 3／日*10天；热淋清颗粒4g 3／日*15天；多酶片0.3 3／日*15天；倍他乐克25mg 2／日；波依定5mg2／日。

　　5.0.9％氯化钠100ml头孢地嗪钠1g静滴2／日*1周抗感染治疗。

　　治疗结果：

　　1.手术伤口一期愈合，伤肢恢复功能。

　　2.透析24天来尿（2009.1.4.尿量1533m1），30天停止血液透析。之后尿量每天2000ml左右。

　　3.检查血常规：白细胞6.3x109／L，中性粒细胞74.1％，淋巴细胞16.6％，单核细胞5.6％，嗜酸粒细胞3.1％，嗜硷粒细胞0.6％，红细胞3.21*1012／L，血红蛋白96g／L，血小板273*109／L；尿素2.84mmol／L，肌酐104umol／L，尿酸239umol／L，二氧化碳25.9mmol／L；尿常规正常。

　　2009年1月17日康复出院。出院两个月后来院复查：血常规：白细胞6.7*109／L，中性粒细胞64.6％，淋巴细胞29.8％，单核细胞5.6％，红细胞4.3*1012／L，血红蛋白137g／L，血小板269*109／L。总胆红素7.2umol／L，直接胆红素1.2umol／L，丙氨酸氨基转移酶28U／L，天冬氨酸氨基转移酶16U／L，胆硷酯酶10099U／L，总蛋白75g／L，白蛋白43.3g／L，球蛋白31.7g／L，白／球1.37，前白蛋白0.20g／L。尿素6.88mmol／L，肌酐93.1umol／L，尿酸392umol／L，二氧化碳28.3mmol／L，钾4.5mmol／L、钠143.1mmol／L、氯103.5mmol／L、钙2.49mmol／L、葡萄糖5.43mmol／L。尿常规正常。完全治愈。

　　经验总结：头孢甲肟为第三代半合成的头孢菌素类广谱抗生素，通过抑制细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用。其不良反应多表现有过敏症（皮疹、瘙痒、发热、淋巴结肿大、关节痛），肝损害、血液变化（贫血、嗜酸性细胞增多、血小板减少），消化道（腹泻、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛），菌群失调，口腔炎，维生素缺乏，头痛等。严重的不良反应有过敏性休克（<0.1％），急性肾功能不全等严重肾功能障碍（<0.1％）等等。本例患者因先天性多囊肾，入院时查肾功能正常，手术后仅使用一次头孢甲肟就诱发了急性肾功能不全。由于救治及时，果断的进行了血液透析，使病人得以康复。对于多囊肾患者一定要慎用头孢甲肟及对肾脏有伤害的药物，避免发生肾功能障碍。