15. 雷尼替丁致过敏性休克

　　临床资料：患者，男性，42岁，因上消化道出血而入院。患有十二指肠球部溃疡4个月。3个月前也因上消化道出血住院，曾用雷尼替丁、止血芳酸、云南白药、洛赛克等药治疗9天痊愈。无药物过敏史。体温、脉搏、呼吸和血压正常。胃镜检查：十二指肠球部溃疡。血常规：白细胞7.4*109/L：中性粒细胞62％、淋巴细胞36％，单核细胞2％，红细胞3.97*109／L，血红蛋白64g／L，血小板141*109／L，尿常规（—）。大便潜血试验阳性。胆红素和转氨酶正常，总蛋白56g／L，白蛋白39.9g/L，球蛋白16.2g／L；钾4.45mmol／L，钠136.6mmol／L，氯100.5mmol／L、钙2.06mmol／L，肾功能正常。骨髓检查：增生性贫血。即给予10％葡萄糖注射液250m1十高舒达20mg静滴2／日，复方醋酸钠注射液500m1+止血芳酸0.4g+止血敏2g+维生素K120mg静滴1／日，复方醋酸钠注射液500m1+10％氯化钾10m1+肌苷0.4静滴1／日。治疗4天后，加用10％葡萄糖注射液250m1+雷尼替丁0.15g静滴2／日。第1天用雷尼替丁无不良反应，第2天输入雷尼替丁组液体约230m1，病人出现畏寒、四肢发冷，轻度寒战。体温39.9℃，呼吸20次／分，脉搏100次／分，血压110／70mmHg，疑为输液反应，给予非那根25mg肌注，10％葡萄糖酸钙10m1静注后，发冷寒战无好转，又加用地塞米松10mg静注，症状好转。当日16：30给予第2组雷尼替丁静滴，17：40输完，后续能量合剂。当时病人精神极差，表情淡漠，体温37.3℃，脉搏108次／分，血压65／40mmHg，心率180次／分，心音减弱。双肾区叩击痛（+）。四肢湿冷，血气分析正常。白细胞10.7*109／L，中性粒细胞90％，淋巴细胞10％，红细胞2.48*1012／L，血红蛋白48g／L；血小板113*109／L。尿常规蛋白（十），粪潜血（—）。血钾3.04mmol／L；钠140mmol／L，氯101.4mmol／L，钙2.16μmol／L，葡萄糖3.6lmmol／L，尿素氮5.3mmol／L，肌酐133μmol／L。当即给予抗休克治疗。夜间一直用升压药维持。第3日晨复查肝功能明显异常，总胆红素35.4μmol／L，直接胆红素9.5μmol／L，丙氨酸氨基转移酶131U／L，天冬氨酸氨基转移酶221U／L，总蛋白48.6g／L，白蛋白35g／L，球蛋白13.6g/L，白球比值2.6。尿素氮11.2mmol／L，肌酐129.9μmol／L，尿酸428.4μmol／L、钾4.23mmol／L，钠l38.9mmol／L，氯104.1mmol／L，钙1.85mmol／L。B超检查①少量腹腔积液；②胆囊炎；③下腹肠管扩张。肝肾间隙和右髂窝与膀胱之间可见液性暗区。当日病人血压波动于90—60／60—40mmHg之间。

　　诊断：①上消化道出血；②十二指肠球部溃疡；③胆囊炎；④休克（出血性？药源性？）。

　　病因分析：患者两次住院所用治疗方案相同，第1次未出现不良反应，第2次住院使用雷尼替丁2天，总用药量为0.6g，发生严重的不良反应。雷尼替丁是1种选择性H2受体拮抗药，能有效地抑制组胺、五肽胃泌素及食物刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酸和胃酶的活性，对胃泌素和性激素的分泌无影响。大部分以原形从肾排泄、少量被代谢为N一氧化物或S一氧化物和去甲基类似物从尿中排出。雷尼替丁可减少肝脏血流量，对肝有一定的毒性作用。该病人在使用雷尼替丁前，已使用5天止血三联及法莫替丁（高舒达）治疗，停用高舒达后，使用雷尼替丁2天出现寒战、高热及血压下降，停药半天后肝、肾功能均异常，血浆蛋白减少，胆红素及酶升高，并发生少量腹腔积液，说明肝脏受到损害，加之长时间的休克状态，引起肾功受损。诊断为雷尼替丁毒性反应，使病人发生高热、休克、肝及肾功能损害，进一步加重了原发病引起的出血性贫血等症状。

　　治疗经过：立即停用雷尼替丁。给予高频吸氧，输红细胞400m1，0.9％氯化钠注射液250m1+多巴胺40mg静滴，每3小时1次。低分子右旋糖酐注射液250ml静滴1／12小时。10％葡萄糖注射液500m1加10％氯化钾10m1静滴1／12小时，奥美拉唑（洛赛克）40mg静注1／日；2天后，血压波动于70—110／40—80mmHg，治疗改为0.9％氯化钠注射液250m1+多巴胺40mg+阿拉明10mg静滴，每3小时1次维持，10％葡萄糖注射液250ml+氢化可的松50mg静滴1／日，10％葡萄糖注射液500m1+门冬氨酸钾镁40m1静滴1／日，10％葡萄糖注射液500m1+肌苷0.4g+ATP 40mg+辅酶A100U+10％氯化钾10m1静滴1/日；2天后，体温37.3℃，脉搏82次／分；血压100—110／60—70mmHg，呼吸平稳，停止吸氧。头昏、心慌、腰痛等症状改善。血常规：白细胞28.65*109／L：中性粒细胞90％，淋巴细胞10％，红细胞2.86*1012／L，血红蛋白58 g／L，血小板214*109／L，尿常规正常。总胆红素46.3 μmol／L，直接胆红素8.8 μmol／L，丙氨酸氨基转移酶161 U／L、天冬氨酸氨基转移酶133U／L，总蛋白48.3 g／L，白蛋白37.4g／L，球蛋白15.9g／L，白球比值2.0，葡萄糖2.98mmol／L，尿素氮5.9mmol／L，肌酐96.5 μmol／L，尿酸256.4μmol／L，淀粉酶105U／L，钾3.44mmol／L，钠138.1mmoFL，氯105.9mmol/L、钙2.0mmol／L，乳酸脱氢酶321U／L，肌酸激酶98.1U／L，肌酸激酶同工酶10U／L，α一羟丁酸脱氢酶243U／L。考虑休克已纠正，肾功能已恢复正常，但肝功能损害及感染症状加重，在原有护肝治疗的基础上，加用0.9氯化钠注射液100m1+头孢哌酮（先锋必）2 g静滴2／日x4天，后先锋必1 g 2／日*3天，共用药7天，口服肝泰乐0.2g，3／日，奥美拉唑20mg 1／日，肌苷0.4g 3／日，连续治疗2周。复查血常规白细胞7.04*109／L，中性粒细胞67％，淋巴细胞37％，嗜酸性粒细胞2％，红细胞3.48*1012／L，血红蛋白68 g／L，血小板343*109/L，总胆红素21.9μmol／L，直接胆红素5.0μmol／L，丙氨酸氨基转移酶34U／L，天冬氨酸氨基转移酶26U／L，总蛋白64.7g／L，白蛋白40.g/L，球蛋白22.8g／L，白球比值1.8，尿素氮5.0mmot／L，肌酐97.5μmol/L，尿酸478μmol／L，电解质正常，痊愈。

　　经验总结：患者第2次住院使用雷尼替丁2天发生了不良反应，因未及时停药，发生了休克及肝损害，危及生命。虽然雷尼替丁引起肝损害的病例不多，但一旦发生，则会对病人造成较大的损伤。患者第1和第2疗程用药间隔+3个月，也不排除迟发性变态反应诱发休克的可能性。应当接受教训，警惕雷尼替丁的严重不良反应。