2. 溶栓治疗诱发上消化道出血

　　患者女性，63岁，有高血压病史30余年，无药物过敏史，长期服用降压灵，无不良反应。因患冠心病急性前壁心肌梗死90分钟入院，检查体温、呼吸、脉搏和血压均正常，急性病容，面色苍白。心浊音界略向左扩大，心率60次／分、律齐、心音低钝，心尖部可闻及Ⅱ／6级收缩期吹风样杂音，略向左上传导，A2>P2。心电图：急性前壁心肌梗塞。X光片：①左室轻度扩大。②右侧C5，6椎间孔变窄。查血白细胞14.42*109／L，中性粒细胞83.4％，淋巴细胞10.8％，单核细胞5.8％；红细胞3.62*1012／L，血红蛋白112g／L，血小板102*109／L。凝血酶原时间19s，纤维蛋白原0.18g／L，胆固醇4.68mmol／L，甘油三酯2.18mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇0.60mmol／L，胆红素正常，丙氨酸氨基转移酶86U／L，天冬氨酸氨基转移酶220U／L，血糖、肾功能和血清电解质正常。乳酸脱氢酶1148 U／L，磷酸肌酸激酶1361 U／L，肌酸激酶553U／L。诊断急性前壁心肌梗死。给予硝酸甘油0.5mg含化；10％葡萄糖注射液250m1+硝酸甘油10mg静滴1／日*7天；罂粟碱30mg皮下注射，间隔10分钟后吗啡10mg皮下注射；0.9％氯化钠注射液20ml+尿激酶40万U静注。5分钟后0.9％氯化钠注射液100m1+尿激酶110万U静滴。0.9％氯化钠注射液500ml+肝素钙1万U静滴续接。使用尿激酶2小时后，患者胸前区疼痛消失，心电图明显改善，冠状血管再通，溶栓治疗成功。12小时后血压105／75mmHg。溶栓后一直未进食，15个小时左右，病人呕吐2次，第1次为咖啡样液体，第2次为暗红色血性液体，两次呕吐量为180ml。呕吐后血压98／70mmHg，心率83次／分。呕吐物潜血试验强阳性。

　　诊断分析：患者因急性前壁心肌梗塞使用了尿激酶、肝素钙和硝酸甘油治疗。于用药后15小时出现呕血，既往无消化道疾病和溃疡病史。考虑为尿激酶引起的消化道黏膜广泛出血。

　　诊断：上消化道出血。

　　治疗经过：立即给予10％葡萄糖注射液100m1+氨基础己酸5g静滴*2次；0.9％氯化钠注射液10m1+奥美拉唑40mg静注；0.9％氯化钠注射液250m1+凝血酶1000U分次口服；输全血400m1。连续治疗2天，病人未再呕吐，血压105／75mmHg。10％葡萄糖注射液250ml+门冬氨酝钾镁30ml静滴1／日*20天；开搏通12.5mg口服3／日*36天；潘生丁25 mg口服3／日*34天。复查血常规：白细胞8.16*109／L，中性粒细胞66.2％，淋巴细胞29.3％，单核细胞4.5％，红细胞4.46*1012／L，血红蛋白131g／L，血小板93x109／L。凝血酶原时间14s，纤维蛋白原0.36g％，肝肾功能、电解质和葡萄糖正常，乳酸脱氢酶409U／L，磷酸肌酸激酶60 U／L，天冬氨酸氨基转移酶76 U／L，肌酸激酶20 U／L，心电图结论：①窦性心律；②不正常心电图，③窦性心动过缓，④急性前壁心肌梗死。尿、粪常规正常，潜血阴性。治愈。

　　经验总结：患者急性起病，诊断明确后即给予尿激酶治疗，用药2小时后心肌梗死缓解，溶栓成功，但尿激酶的副作用在用药15小时后发生，表现为消化道出血。由于在使用尿激酶后，病人的血压、心率一直比较平稳，虽然发生呕吐现象，因及时使用了氨基己酸，凝血酶以及奥美拉唑治疗，迅速遏止了消化道出血。因此对使用尿激酶的患者，一定要严密观察病人的血压、心率及全身症状，特别要观察有无出血倾向。一旦发现出血，立即对症治疗。