保康做好村卫生室门诊统筹基金使用监管 织牢织密“安全网”

荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员姚欣 包有刚）近日，据笔者获悉，为更好保障农村参保群众的医疗保障权益，保康县医疗保障局将医保基金监管工作重心转移到村级门诊统筹，坚持群众关切“重点查”、筛查线索“一律查”、大额小额“一起查”，下足“功夫”抓好村卫生室门诊统筹基金监管，织牢织密了村卫生室门诊统筹医保基金使用“安全网”。

保康做好村卫生室门诊统筹基金使用监管   通讯员供图

下足数据筛查“真功夫”。该局利用大数据优势，重点调取2024年1—4月就诊费用高、频次高，药品使用排名靠前的参保人就诊信息数据，通过医保结算数据对比，发现违规收费、过度诊疗、限制性药品违规报销等疑点问题后及时通知村卫生室自查核实，经核实无误后责令其退回医保基金，堵住基金安全运行漏洞。

保康做好村卫生室门诊统筹基金使用监管   通讯员供图

截止目前，该局通过智能监管子系统筛查问题线索130条，违规金额2837.91元，核实追回医保基金2837.91元，预警筛查准确率和基金追回率均达到100%。 

下足现场检查“实功夫”。针对村卫生室门诊统筹基金日常监管中发现的甲卡乙用、串换药品、处方使用不规范等违规行为，该局组织业务骨干成立专项检查工作组，对门诊统筹报销次数多、发现问题突出的40家村卫生室开展医保基金使用现场抽查。

专项抽查发现，共有12家村卫生不同程度存在以上违规问题，涉及违规金额1825元，责令退回医保基金1825元，有效维护了村卫生室门诊统筹基金安全。

下足震慑治本“硬功夫”。该局以现场抽查发现问题为切入点，对存在问题的村卫生室所在乡镇卫生院主要负责同志开展集中警示约谈教育，压实压紧乡镇卫生院对辖区内村卫生室的监管责任，并将村卫生室门诊统筹业务纳入乡镇医疗机构年度医保考核体系，倒逼乡镇卫生院强化管理，从源头上促进村卫生室规范医疗服务行为。

该局还对检查发现问题的村卫生室在全县开展重点通报，要求其制订出可行性整改方案，责令限期进行整改，整改不到位的取消定点资格。同时，要求全县所有村卫生室对照通报情况开展自查自纠，推动门诊统筹基金使用建章立制。

截至目前，该局共组织村卫生室开展了3轮自查自纠，覆盖全县293家村卫生室，提升了全县定点村卫生室服务水平和规范使用医保基金的行动自觉。

下一步，保康县医疗保障局将持续加强门诊统筹定点村卫生室的动态管理和监督检查，强化医保基金运行监测，严厉打击村卫生室在居民医保门诊统筹政策落实中的违法违规行为，提升村卫生室医保基金合法合规使用意识，全力保障农村参保群众门诊待遇有效落实，不断增强农民在医保领域的获得感和幸福感。