应城“警医保”：闭环监管堵漏洞 守护基金保安全

荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员 张国元、丁昌洪、杨欢）为加强基本医保第三方责任排查和甄别，杜绝医保基金“跑冒滴漏”，应城市医保局以“部门联动、信息共享、快速反应”为原则，探索实施“警医保”联动机制，打通数据孤岛，实现事前提醒、事中监管和事后追溯，全面守牢医保基金“钱袋子”。

近年来，由应城市医保局牵头，建立公安交警部门、 卫生健康部门、人社部门、商业保险公司等多方联动、协调配合的“警医保”意外伤害联动监管协作机制，根据加强医疗保障基金使用常态化监管要求，确保医保基金使用高效、运行安全。应城市医保部门提出创建“警医保”意外伤害联动监管协作机制方案，配套建立信息共享制度、联席会议制度、联合执法制度、联合惩戒“四项”制度，强化多部门工作衔接和行业监管，将第三方原因造成的人身意外伤害或应由第三方责任人承担的医疗费用排除在基本医疗保险报销范围之外。

其间，多次组织召开“警医保”意外伤害监管协作机制会，成立了专项工作专班，工作专班对2021年以来的医保结算、意外伤害报销和警情数据(2-3万条）进行了深入比对，成功识别出122条疑点数据。

经过严谨调查核实，包括病历资料的全面审查、公安交警事故责任认定书的获取以及与患者及其家属的深入沟通，工作专班最终确认了86人次符合基本医疗保险支付条件，36人次不符合相关支付规定。

根据相关法律法规，应城市医疗保障服务中心已启动追回程序，对不当得利的医保基金支付进行了依法依规的追缴。截至目前，已成功追回19人次，涉及金额15.34万元，剩余17人次追回工作也在有序进行中。

为进一步强化“警医保”联动监管共享机制，应城市医疗保障局在三医服务中心成立了“警医保”勘察室，建立微信外伤工作群，通过线上线下相结合，实现事前提醒、事中监管和事后追溯闭环管理，形成优势互补新局面。

该机制运行一年多来，医保部门能及时获取交通事故等关键信息，显著减少了第三方责任人造成的意外伤害医疗费用转嫁给医保基金的现象。

后续，应城市医疗保障局还将持续深化医保基金监管政策法规宣传，加强部门间信息快速传递和共享，提高对意外伤害案件核查效率，坚决减少存量，重点遏制增量，构建全民参与医保基金监管体系，切实守护好群众“看病钱”和“救命钱”。