购买“重疾险”遭拒赔！法院：理赔22万元！

近日，湖北省来凤县人民法院审理了一起保险合同纠纷案，判决被告A保险公司湖北分公司向原告邓某某支付保险金22万元。这一判决结果不仅维护了投保人的合法权益，也引发了社会对于重疾险理赔标准的广泛关注。

据悉，原告邓某某于2018年11月22日在被告A保险公司湖北分公司投保了臻逸两全保险和附加臻逸重大疾病保险，基本保险金额均为22万元，保险期限为至70周岁保单周年日，保险单于2018年11月27日生效。然而，在2024年7月30日，邓某某因关节疼痛在来凤县中医医院和湖北民族大学附属医院接受治疗，被诊断为系统性红斑狼疮，并伴有狼疮性血液系统损害、狼疮性关节炎、狼疮性肾炎等症状。

邓某某在出院后，将相关资料提交给A保险公司湖北分公司申请理赔，却遭到了保险公司的拒赔。保险公司认为，邓某某的病情虽然被诊断为系统性红斑狼疮，但并未按照合同约定的肾脏活检标准进行确认，且尿蛋白化验单显示阴性，因此不属于重大疾病保险责任范围。

对于保险公司的拒赔理由，邓某某表示不满，并向来凤县人民法院提起诉讼。法院在审理过程中认为，双方争议的焦点在于对保险条款的理解。原告认为，其病情已经确诊为系统性红斑狼疮，并符合合同约定的重大疾病范畴，而保险公司则单方面将诊断方式限定为肾脏活检，加重了病人的身体负担，不符合医学规律。

法院认为，被告提供的格式合同以释义、注释的形式将系统性红斑狼疮的赔偿标准单方面进行界定，缩小了该疾病的理赔范围，旨在免除或减轻其应承担的保险责任，属于免责条款范畴。然而，从被告提供的电子投保单、电话回访记录等证据看，均不能证实被告对该条款进行了明确说明或提示。因此，该免责条款对原告不产生效力。

最终，法院判决被告A保险公司湖北分公司于判决生效之日起十日内支付原告邓某某保险金22万元。如不按判决确定的期间履行给付金钱义务，将依照相关法律规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

这一判决结果不仅为邓某某争取到了应有的保险赔偿，也提醒了广大投保人在购买重疾险时要仔细阅读合同条款，了解自己的权益和义务。同时，对于保险公司而言，也需要在制定合同条款时更加合理、公平，切实保障投保人的合法权益。（通讯员 杨光红）